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“带病投保”医疗健康保险产品发生纠纷常见原
2019-03-14 03:54来源:admin

  “带病投保”一直是医疗健康保险产品发生纠纷的常见原因,本文从一起再审判决入手,从保险合同的规则与原则角度解析不同层级的司法实践对“带病投保”的认识。

  2011年5月4日,甲购买了乙保险公司向其电话推销的某两全保险和附加重大疾病保险,保险金额为30万元,每月缴保险费1296元,缴费年限为10年,保险期间20年。2011年11月29日,甲又在乙处投保另外一款重大疾病保险,保险金额10万元。后甲于2013年12月在医院住院治疗,出院诊断为进行性肌营养不良。甲遂以自己患有保险合同中约定的重大疾病为由,要求乙给付保险金40万元,未果后诉至法院。诉讼中,乙提供了上述保险的人身投保书,证明甲购买乙公司保险产品的事实,且乙在甲投保时尽到了合理的提示、告知及询问义务。甲质证时称该两份投保单中“投保须知”落款处的签名均非本人书写,并提出鉴定申请,但鉴定机构出具的终止鉴定函载明:“我所无法达成此次鉴定要求,故作出退案处理”。甲再次向法院申请笔迹鉴定,法院指定的另一家鉴定机构出具的退卷函亦载明:“经我所专家反复检验,根据现有样本无法得出结论”。

  法院查明,甲曾于2009年7月在某医院住院治疗,主要诊断为多发性肌炎及低钙血症。2010年11月,甲在另一医院住院治疗,亦诊断为进行性(遗传性)肌营养不良。法院同时查明,甲曾在案外的丙保险公司投保重大疾病保险,丙公司于2010年12月曾以甲患有进行性(遗传性)肌营养不良为由给付其重大疾病保险金31万元。一审法院最终判决:乙公司应支付甲重大疾病保险金40万元。

  乙公司提出上诉,请求撤销一审判决,依法改判或发回重审,并由被上诉人承担诉讼费用。二审法院驳回上诉,维持原判。

  后乙公司申请再审。再审法院认为,甲就同一疾病向多家保险公司投保,然后以初次患病为由向乙公司申请理赔的行为,欺诈意图明显,故支持了乙公司的再审请求,判决撤销了一审及二审判决书,驳回甲的诉讼请求,并由甲自己承担1.46万元的诉讼费用。

  本案中,一审及二审法院均支持了甲的请求,从保险合同角度,认定乙保险公司应当依照保险合同的约定,支付给甲相应的保险金。在一审中,法院已经查明了甲之前在丙公司投保并获得保险金赔偿的事实,因遵从此“先例”,遂判决乙公司应当承担支付保险金的责任。

  在再审判决书中,法院认为:保险合同属于射幸合同,即在订立保险合同时,将来是否发生保险事故是不确定的。本案中,双方当事人在保险合同中约定给付保险金的条件为被保险人于合同生效(或复效)一百八十天后经定点医疗机构诊断初次患有合同约定的重大疾病中的一项或多项。法院查明,甲于案涉保险合同订立之前的2009年、2010年即已诊断为患有进行性肌营养不良等相关疾病,依据现有医疗技术无法治愈该病,且当时住院病历中反映的是甲系好转出院,甲也未提供其他可以证明其在订立保险合同之前已经将上述疾病治愈的证据,故此次保险事故的发生已具有确定性。法院认为,甲据以主张保险金的疾病应为以前同种疾病的延续,而不属于保险合同约定的“初次患有”的疾病,故不符合给付保险金的条件,一审、二审的判决对其诉讼请求予以支持,有违保险合同射幸的性质,对此予以纠正。

  同时,再审法院认为,甲明知自己患有进行性肌营养不良疾病,且在其他保险公司已经因该疾病得到重大疾病保险金31万元,但与乙公司订立合同时,未履行如实告知义务。在乙为甲所作的询问笔录中,甲坚称自己“平时身体还可以,以前就有过感冒、发烧,从没有住过院,也没有过其他治疗。”有违诚实信用原则。甲就所患同一疾病向多家保险公司投保,然后以初次患病为由申请理赔的行为,欺诈意图较为明显。故对其相关主张不予支持。

  笔者认为,与一审、二审法院相比,再审法院更注重从全案的角度进行综合考虑。“带病投保”是一种复杂的情形,实践中要综合考虑投保人主观状态、保险公司程序是否存在瑕疵等具体情形。本案中,一审法院已经查明了甲在其他保险公司投保并获得赔付的事实,认为乙公司应当遵守合同约定,对甲给予赔付。基于同样的事实,再审法院却认为,甲的做法已经违背了保险的基本原则,背离了保险合同的射幸特点。因此,再审法院从保险法的最大诚信原则出发,认定甲的行为存在欺诈之嫌,不但撤销了一二审判决,还要求甲承担诉讼费用。再审法院的判决,并非就合同论合同,拘泥于具体的如实告知义务,而是基于保险的射幸性和最大诚信原则而作出。

  近年,笔者研究了不少“带病投保”的案例,发现“带病投保”的最终结果,往往与投保人的“如实告知”义务具体履行情况密切相关。根据《保险法》的规定,投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

  一般情况下,相较于投保人,法院总是对保险公司要求更高。如果保险公司存在程序瑕疵,即便投保人存在过错,在司法实践中,法院也会更注重维护投保人的利益。本案中,投保人虽然提出投保单据上的签字非本人签名,但因两个鉴定机构最终并未给出明确结论,该证据的真实性和证明力都有待考证。一审及二审法院在参照其他保险公司的理赔先例后,最终支持了投保人的主张。再审法院在本案已确定的基础事实之上,综合考虑了甲在其他保险公司投保、理赔的情况,认为甲在投保前已经确信疾病是已知发生的事实,已经违反了保险合同的射幸特点。因此,再审法院并未拘泥于该保险合同的程序细节,而是基于通过法院调查获得的整体事实,从实质上对全案进行判断,最终支持了保险公司的再审请求。

  综上,保险法的最大诚信原则,广泛地体现在保险法的规定当中,保险合同的订立、履行也应遵守该原则。当具体的法律规则失去法律效力时,原则依然具有效力,可以填补法律规则失效后的真空。本案中,再审法院没有拘泥于具体的保险合同条款,运用最大诚信原则对全案进行了重新考量,最终得出了新的裁判结果。

  与法院经常接触的律师都有这样的感受,基层法院更注重案件的基础事实和个案情况,而层级较高的法院不但关注于案件的基础事实,也更注重案件的示范效力和社会影响力。本案中,很难从对错角度评判一二审法院判决,因为该判决是基于合同规则本身而作出。再审法院基于保险法的最大诚信原则及保险合同的射幸特点,不完全拘泥于形式及程序的瑕疵,充分考虑全案事实,注重实质情形,作出了与一二审判决完全不同的裁判结果。

  本案中,较为难得的是二审判决作出后,保险公司能够积极通过申请再审,坚持诉求。司法实践中,不少保险公司由于在保险合同订立、履行等过程中存在程序瑕疵,对已经生效的二审判决结果,存在一定顾虑,怠于提出再审申请。本案中的保险公司敢于坚持原则,积极提出再审申请。此案的再审结果,也鼓励保险机构对存在较明显事实争议的诉讼案件,积极提出再审申请,以期获得全案重审、改变判决结果的机会。

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